Sodbrennen, Ursachen erkennen und behandeln

Wenn aus dem Magen in die Speiseröhre zurückfließende Magensäure Beschwerden verursacht, spricht der Arzt von der gastroösophagealen Refluxkrankheit. (von γαστήρ, gaster, griech. Bauch, Magen, οἰσοφάγος oisophágos, griech. Speiseröhre, und refluxus, lat. Rückfluss). Häufig wird, dem englischen Begriff „gastroesophageal reflux disease“ folgend, auch das Akronym GERD benutzt.

Zum Sodbrennen kommt es, wenn der Schließmuskel, der den Magen nach oben hin abdichtet, nicht mehr richtig funktioniert. Dann kann Magensäure aus dem Magen nach oben in die Speiseröhre fließen. Auch unverdaute Nahrungsbestandteile können immer mal wieder zurück in die Speiseröhre gelangen. Im Normalfall wird der Speisebrei durch verstärkte Tätigkeit der unwillkürlichen Muskulatur der Speiseröhre bald wieder in Richtung Magen befördert. Trotzdem bleibt das unangenehme Reizgefühl der Säure. Neben dem sauren Rückfluss aus dem Magen, kommt auch ein alkalischer Reflux aus dem Dünndarm vor.

Doch wie kommt es überhaupt dazu, dass Säure oder Speisebrei aus dem Magen in die falsche Richtung, und damit in die Speiseröhre, fließt?

Eine mögliche Ursache ist eine – meist nicht dauerhafte – Schwäche des Schließmuskels. Folgende Faktoren senken den Druck im unteren Schließmuskel der Speiseröhre:

• Aufweitung des Magens nach umfangreichem Essen
• bestimmte Nahrungsmittel (Fett, Schokolade, Koffein)
• viele Medikamente
• Rauchen (Nikotin)
• Alkohol.

Darüber hinaus kann eine überschießende Säureproduktion einen Reflux begünstigen. Zu dieser kommt es z.B. durch

• üppige Mahlzeiten
• hastiges und falsches Essen
• Alkohol
• Stress sowie
• bei bestimmten Magenerkrankungen.

Auch Übergewicht fördert das Auftreten von GERD.

Wenn die Salzsäure länger auf die Schleimhaut der Speiseröhre einwirkt, spüren wir das als Brennen hinter dem Brustbein. Das Problem: Anders als die Magenschleimhaut, die Tag für Tag der Magensäure widerstehen muss und entsprechend gewappnet ist, ist die Schleimhaut der Speiseröhre bei Weitem nicht so gut gegen Magensäure geschützt und leidet entsprechend unter der ungewohnten Säureattacke.

Patienten mit einer Refluxkrankheit haben oft regelmäßige Beschwerden: einmal pro Woche oder sogar täglich. Neben dem beschriebenen Brennen können Schluckstörungen auftreten. Morgendlicher Husten und Heiserkeit können auf eine bis zum Kehlkopf aufsteigende Magensäure hinweisen. In diesem Fall sind unbedingt weitere Untersuchungen erforderlich, um die Ursache abzuklären.

In seltenen Fällen kann GERD Brustschmerzen auslösen – hinter dem Brustbein empfunden, teilweise mit Ausstrahlung in den Rücken, Hals, Kiefer oder die Arme. Bei derartig ausstrahlenden Brustschmerzen wird die Refluxkrankheit häufig – und zu Recht – mit einer Angina pectoris verwechselt. In diesen Fällen muss natürlich ausgeschlossen werden, dass das Herz der Auslöser der Beschwerden ist.

Gelegentliches Sodbrennen – vielleicht nach einem üppigen Essen – ist harmlos. Hier hilft häufig das Trinken von Wasser und Nahrungsverzicht. Schon ist das Übel verschwunden. Ein kurzdauernder Reflux ist sogar normal. Von Krankheit sprechen wir erst bei Beschwerden, die die Lebensqualität einschränken, oder wenn es zu feingeweblichen Veränderungen kommt.

Zu den möglichen Komplikationen einer gastroösophagealen Reflux-Erkrankung (oder auch eines alkalischen Rückflusses aus dem Dünndarm) gehören:

• die erosive Ösophagitis, die mit ausgeprägten Schleimhautschäden in der Speiseröhre bis hin zu Speiseröhrengeschwüren einhergehen kann
• Narben: Bei der Abheilung solcher schweren säurebedingteren Entzündungen der Speiseröhre kann das Gewebe vernarben. Das Narbengewebe wiederum kann die Speiseröhre einengen und so das Schlucken behindern.
• der Barrett-Ösophagus. Ein jahrelang anhaltender Rückfluss von Magen- oder Dünndarminhalt in die Speiseröhre führt bei etwa zehn Prozent der Patienten zu einer Umwandlung der Schleimhaut im unteren Anteil der Speiseröhre. Das normalerweise in der Speiseröhre vorhandenen „mehrschichtige Plattenepithel“ wird durch ein „Zylinderepithel“ ersetzt, wie es in der Darmschleimhaut vorhanden ist. Die angloamerikanische Literatur spricht hier von CELLO („columnar epithelium lined lower oesophagus“).
• Krebs: Das Ersatzepithel neigt – vor allem bei fortbestehendem Reflux – zur Entartung. Damit steigt das Krebsrisiko. Die Häufigkeit des Auftretens eines Speiseröhrenkrebses bei Patienten mit Barrett-Ösophagus wird mit 0,1 bis 3 % pro Jahr angegeben. Neuere Schätzungen gehen eher von 0,1 bis 0,4 % aus. Das Risiko ist erhöht bei Männern, höherem Lebensalter und ausgedehnteren Schleimhautumwandlungen.
• Asthma: Viele Asthmatiker leiden unter Säurerückfluss in die Speiseröhre. Wie wir inzwischen wissen, kann die gastroösophageale Refluxerkrankung durchaus asthmatische Beschwerden auslösen.
• Im HNO-Bereich kann der Reflux zu folgenden Beschwerden führen: chronische Kehlkopfentzündung, Räuspern, abhaltender Husten, Globusgefühl (Gefühl eines Fremdkörpers/Klumpens im Hals) und Würgereiz. In schweren Fällen kann die säurebedingte Entzündung Einengungen von Kehlkopf oder Luftröhre hervorrufen.
• Zähne: Auch die Zähne leiden unter dem wiederholten Säureangriff. Entsprechend kann ein Reflux durchaus zu Zahnschäden – insbesondere an den Zahnhälsen – führen.

Bei typischen Beschwerden darf der Arzt die Diagnose GERD auch ohne weitere Diagnostik stellen. Spricht der Reflux jedoch nicht auf die Behandlung an oder kommt es zu häufigen Rückfällen, sollte weiter untersucht werden.

Wichtiges Instrument bei der Diagnose ist die Spiegelung von Speiseröhre und Magen (Ösophagogastroskopie). Mit ihrer Hilfe kann der Arzt beurteilen,

• wie stark Speiseröhre und Magen entzündet sind
• ob die Speiseröhre aufgrund der chronischen Säureeinwirkung schon eingeengt ist
• ob sich Narben gebildet haben oder
• ob es tumorverdächtige Befunde gibt. Dann entnimmt der Arzt unmittelbar im Rahmen der Ösophagogastroskopie eine Gewebsprobe aus verdächtigen Schleimhautarealen.

Ausnahmen bestätigen die Regel: Bei manchen Patienten mit typischem Sodbrennen lassen sich endoskopisch keine Veränderungen der Speiseröhre nachweisen, obwohl feingewebliche Veränderungen in den entnommenen Gewebeproben eine gastroösophageale Refluxerkrankung belegen.

Wenn der Arzt bei der Untersuchung narbige Einengungen der Speiseröhre entdeckt, kann eine Röntgen-Doppelkontrast-Untersuchung der Speiseröhre erforderlich werden.

Bei erstmaligem Auftreten einer symptomatischen GERD werden Änderungen des Lebensstils und diätetische Maßnahmen empfohlen. Führend ist die Gewichtsabnahme, falls Übergewicht vorliegt. Bei nächtlichen Beschwerden, oder falls es Symptome von Seiten des Kehlkopfes gibt, sollte das Kopfende des Bettes durch Unterstellen von Holzblocks von 15 bis 20 Zentimeter Höhe unter die kopfseitigen Bett-Füße angehoben werden. Außerdem empfiehlt es sich, drei Stunden vor dem Zubettgehen nichts mehr zu essen.

Medikamente

Treten die Beschwerden seltener als einmal pro Woche auf, werden gegebenenfalls Antazida empfohlen. Diese säurebindenden Arzneien sind als Kautabletten, Granulat oder Flüssigkeit erhältlich.

Bei dauerhaftem Gebrauch kann der Aluminiumgehalt dieser Arzneimittel problematisch sein.
Treten die Beschwerden häufiger auf, kommen Histamin-2-Rezeptorantagonisten in Frage (z. B. Cimetidin, Ranitidin), die den Säureausstoß des Magens vermindern.

Falls sich die Beschwerden nicht ausreichend bessern, werden Protonenpumpeninhibitoren (PPI, z. B. Omeprazol, Pantoprazol) verabreicht. Diese blockieren die Säurebildung im Magen. Man sollte die niedrigste Dosis wählen, bei der die Symptome noch kontrolliert werden können. Die Behandlung sollte acht Wochen durchgeführt werden. Protonenpumpenblocker sollten eine halbe Stunde vor einer Mahlzeit eingenommen werden.

Bei ausgeprägten Symptomen steigt man häufig mit einer hohen Dosis eines Protonenpumpenhemmers ein, um die Dosis dann Schritt für Schritt zu senken („step-down“), bis die minimal erforderliche Dosis gefunden wurde.

Spezialfälle können eine andere Vorgehensweise erfordern. Hierauf soll jedoch nicht näher eingegangen werden, weil dies den Rahmen sprengen würde.

Operation

Bei ausgeprägten Fällen von Reflux, bei denen Medikamente versagen, ist auch eine Operation möglich. Bei dieser Operation, der „Fundoplikatio“, wird eine Manschette aus oberen Magenanteilen um den unteren Schließmuskel gelegt. Letzterer wird dadurch in seiner Funktion unterstützt. Heute wird die Operation meist minimal-invasiv (laparoskopisch) durchgeführt.

Probleme bei der Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern

Häufig wird Betroffenen die Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) empfohlen. Natürlich möchte man die chronische Entzündung der Speiseröhre vermeiden, die ja gelegentlich zu bösartigen Veränderungen führen kann.

Die Langzeiteinnahme ist jedoch nicht ganz problemfrei: Das Risiko von Darminfektionen steigt, da die Magensäure im Normalfall gegen diese Infektionen schützt. Wenn sich nun krankmachende Keime im oberen Magen-Darm-Trakt ansiedeln, können diese über die Speiseröhre und Luftröhre in die Lunge gelangen und dort Lungenentzündungen begünstigen.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Infektionen mit dem – besonders bei älteren Menschen gefürchteten – Keim Clostridium difficile unter der Therapie mit Protonenpumpenhemmern zunehmen. Clostridium difficile macht schwere Darminfektionen, die mit hohen und teils lebensbedrohlichen Flüssigkeitsverlusten einhergehen können.

Langzeit-PPI-Einnahme (länger als ein Jahr) verschlechtert die Aufnahme von Magnesium, Eisen und Vitamin B12. Der Knochenstoffwechsel kann ungünstig beeinflusst werden. Tatsächlich treten bei Menschen über 50, die schon länger PPI einnehmen, öfter Hüftfrakturen auf.

Auch eine chronisch atrophische Gastritis (Magenschleimhautentzündung) entsteht häufiger unter PPI-Therapie. Diese Gastritisform ist verstärkt mit dem Auftreten von Magenkrebs verbunden. Möglicherweise gilt das in erster Linie für Patienten, die den Keim Helicobacter pylori in der Magenschleimhaut tragen.

Störungen der Nierenfunktion treten ebenfalls häufiger auf (akute interstitielle Nephritis, chronische Nierenerkrankung).

Die Frage, ob Protonenpumpenhemmer das Auftreten eine Demenz fördern können, ist noch nicht abschließend geklärt.

Protonenpumpenblocker sollten immer ausschleichend abgesetzt werden, da beim plötzlichen Weglassen die Säureproduktion überbordend anspringt und heftige Beschwerden auslösen kann.

Gibt es Möglichkeiten, neben der schulmedizinischen Therapie noch mehr zu tun, damit man vielleicht die Dauereinnahme von Protonenpumpenhemmern vermeiden kann?

Eine häufige Ursache für ein Refluxgeschehen ist ein Zwerchfellbruch (Zwerchfellhernie). Dieser wichtige Atemmuskel ist quer im Körper aufgespannt und trennt den Brustraum vom Bauchraum.

Im Zwerchfell gibt es mehrere Öffnungen für den Durchtritt von Nerven, Gefäßen und eben auch der Speiseröhre. Der Begriff „Zwerchfellbruch“ führt bei vielen Betroffenen zu der Vorstellung, hier sei etwas unwiderruflich geschädigt worden. „Bruch“ meint hier allerdings nur, dass ein Anteil des Magens durch die Öffnung, durch die die Speiseröhre durch das Zwerchfell hindurchtritt und nach oben rutscht. Damit ist der Schließmechanismus gestört, der normalerweise den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindert.

Das Auftreten von Zwerchfellhernien – übrigens kann in seltenen und extremen Fällen der ganze Magen in den Brustraum „rutschen“ – wird oft als Schicksal angesehen, an dem man nichts ändern kann.

Nach unserer Erfahrung kann man jedoch kleinere Hernien – und das sind die meisten – durchaus beeinflussen: Häufig fördert ein Zwerchfellhochstand die Bildung von Zwerchfellhernien. Dieser wird durch Verdauungsgase („Luft im Bauch “) begünstigt. Vermindern wir die Luft im Bauch durch die richtige Ernährung, reduziert sich der Zwerchfellhochstand und der Schließmuskel arbeitet wieder besser.

Manchmal unterstützt nach unserer Erfahrung auch eine gute Vitamin-B12-Versorgung die Besserung der Beschwerden.

Leiden Sie immer wieder unter Sodbrennen und Aufstoßen? Wir fahnden gemeinsam mit Ihnen nach den Ursachen und stellen ein für Sie maßgeschneidertes Therapiekonzept zusammen.