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Leitlinien – nicht immer unumstritten

Leitlinien sollen Ärzten bei der Wahl der besten Diagnose- und Therapieverfahren helfen. Allerdings gibt es deutliche Qualitätsunterschiede bei den Leitlinien. Ein Beispiel für eine äußerst umstrittene Empfehlung ist die 2019 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) herausgebrachte Leitlinie zur Cholesterinsenkung.

Diese sieht vor, dass das oft als „böses Cholesterin“ bezeichnete LDL-Cholesterin bei vielen Patienten noch stärker gesenkt wird. Grundsätzlich hängt der angestrebte LDL-Wert vom persönlichen Risiko eines Patienten ab. Je höher das Arteriosklerose-Risiko, umso niedriger sollte der LDL-Wert sein. Folgt man der neuen Leitlinie, wird der LDL-Wert bei Patienten mit „sehr hohem Risiko“ in Zukunft auf unter 55 mg/dl gesenkt – bislang reichten 70 mg/dl. Zugleich sorgen neue Kriterien und veränderte Bewertungen dafür, dass deutlich mehr Patienten in höhere Risikogruppen eingeordnet werden. Die logische Folge:

  1. Es müssen mehr Patienten behandelt werden.
  2. Viele Patienten müssen intensiver, d.h. mit höherer Dosierung oder mit zusätzlichen Medikamenten, behandelt werden.

Das unabhängige arznei-telegramm sieht die Leitlinie kritisch:

  • Seiner Ansicht nach ist die Sicherheit einer derart starken Absenkung der LDL-Werte nicht erwiesen.
  • Um die angestrebten niedrigen LDL-Werte zu erreichen, müssten auch mäßig wirksame Therapien mit einbezogen werden. Dazu gehören z.B. die Hochdosis-Statintherapie und sog. PCSK9-Inhibitoren. Gerade bei letzteren stünden (mäßiger) Nutzen und (ungerechtfertigt hohe) Kosten in keinem Verhältnis zueinander. Zu den Kosten: Nach den Angaben in der „Roten Liste“ kostet beispielsweise die Behandlung mit dem PCSK9-Inhibitor „Repatha®“ 700 bis 800 Euro pro Monat (Stand: Januar 2020). Geld, das in anderen Bereichen des Gesundheitssystems dringend benötigt wird und mit wesentlich größerem Nutzen für die Versicherten eingesetzt werden könnte.
  • Die Leitlinie sei nicht unabhängig erstellt worden: Bei 19 der 21 Autoren bestünden Interessenskonflikte mit der Pharmaindustrie. 70 % der Autoren hätten Interessenskonflikte mit Anbietern besagter hochpreisiger PCSK9-Inhibitoren.
  • Die Empfehlungen der Leitlinie seien nicht wissenschaftlich belegt (evidenzbasiert).

Die hier aufgeführte, umstrittene Leitlinie ist sicher ein besonders negatives Beispiel, bei dem der Verdacht besteht, dass Industrieinteressen den Inhalt einer Leitlinie beeinflusst haben. Damit Ärzte und Patienten die Bedeutung und Qualität einer Leitlinie besser einschätzen können, sollten sie Folgendes wissen:

  • Nicht alle Leitlinien sind gleich gut. Je nach Qualität werden Leitlinien in die Kategorien S1, S2k, S2e und S3 eingeteilt. Eine systematische Sichtung und Bewertung der Literatur findet nur bei den hochwertigsten Leitlinien (S2e, S3) statt. Basis der meisten aktuell gültigen Leitlinien (S1) sind dagegen lediglich Handlungsempfehlungen von Expertengruppen. Das heißt: Die meisten Leitlinien sind NICHT wissenschaftlich belegt (evidenzbasiert).
  • Leitlinien sollen Ärzten eine Orientierungshilfe bieten. Anders als Richtlinien sind sie nicht rechtlich verbindlich. Letztendlich muss der Arzt immer selbst entscheiden, welche Therapie ihm für den jeweiligen Patienten am besten erscheint.

Quellen:

Neue Europäische Leitlinie zur Cholesterinsenkung ... So niedrig wie möglich? a-t 2019; 50: 89-91

Zur Kosten-Effektivität der Cholesterinsenkung mit PCSK9-Hemmern, AMB 2018, 52, 08 (Informationen zur Klassifizierung von Leitlinien)

Mach, F. et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal, ehz455, doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455



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