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Laktoseintoleranz (Laktoseunverträglichkeit, Milchzuckerunverträglichkeit)

Durchfall, Bauchschmerzen, Blähungen (Flatulenz) – wenn nach dem Genuss von Milch und Milchprodukten Verdauungsbeschwerden auftreten, könnte eine Laktoseintoleranz dafür verantwortlich sein. Laktoseintoleranz ist verbreitet. In Deutschland haben rund 15 % der Erwachsenen eine Laktoseintoleranz. Weit höher ist der Anteil in asiatischen Ländern. Weltweit sind 65 bis 75 % aller Erwachsenen von einer Laktoseintoleranz betroffen.

Meist steckt ein Laktasemangel hinter einer Laktoseintoleranz

Bei einer Laktoseintoleranz (Laktoseunverträglichkeit, Milchzuckerunverträglichkeit) wird der in Milch und den meisten Milchprodukten enthaltene Milchzucker (Laktose) nicht richtig abgebaut bzw. verarbeitet.

Normalerweise wird Laktose im Dünndarm durch das Enzym Laktase (= Lactase-Phlorizin-Hydrolase, LPH) in seine Bestandteile Glukose und Galaktose zerlegt. Diese werden dann – anders als Laktose – im Darm aufgenommen (resorbiert). Steht nicht genügend Laktase zur Verfügung, kommt es bei 90 % der Patienten zu Symptomen. In diesen Fällen sprechen wir von einer Laktoseintoleranz.

Ein Laktasemangel kann genetisch bedingt oder erworben sein. Weiterhin unterscheiden wir je nach Ursache eine primäre und eine sekundäre Laktoseintoleranz.

  • Der genetisch bedingte Laktasemangel ist insgesamt der häufigste Grund für eine Laktoseintoleranz. Er ist die wichtigste Ursache für eine primäre Laktoseintoleranz.

  • Wenn eine andere Erkrankung hinter eine Laktoseintoleranz steckt, sprechen wir von einer sekundären Laktoseintoleranz. Dies wäre z.B. der Fall, wenn die Oberfläche des Dünndarms durch eine andere Erkrankung so geschädigt ist, dass die Laktaseaktivität reduziert und daher der Milchzucker im Dünndarm nicht mehr richtig verarbeitet werden kann. Ein anderes Beispiel für eine sekundäre Laktoseintoleranz wäre eine Fehlbesiedlung des Dünndarms (bacterial overgrowth), in deren Folge vermehrt Laktose durch Bakterien im Dünndarm in andere Endprodukte abgebaut wird. Dies lässt sich im H2-Atemtest (s.u.) nachweisen.

Leben mit Milch(zucker)

Direkt nach der Geburt ist Milch die einzige Nahrungsquelle. Damit sie den mit der Muttermilch aufgenommenen Milchzucker (Laktose) gut verwerten können, verfügen gesunde Babys über ausreichende Mengen an Laktase. Das ist wichtig, weil Säuglinge einen großen Teil ihrer Energie aus Kohlenhydraten wie Laktose gewinnen. Zu den seltenen Ausnahmen gehören z.B. Frühgeborene, die zunächst noch keine Laktose abbauen können.

Mit dem Abstillen und dem Umstieg auf andere Nahrung sinkt erstmals der Bedarf an dem Enzym Laktase, welches daraufhin weniger gebildet wird.

Die meisten Kinder bis zum fünften Lebensjahr vertragen Milch und Milchprodukte noch recht gut. Wenn im Jugendalter die Laktasebildung weiter zurückgeht, können vermehrt Verdauungsprobleme beim Genuss von Milch und Milchprodukten auftreten. Dann sollte die Ernährung entsprechend angepasst werden (s.u.).

Geschichte der Laktosetoleranz

Interessanterweise ist entwicklungsgeschichtlich betrachtet eigentlich das Nichtvertragen von Laktose der Normalzustand. Als die Menschen noch Jäger und Sammler waren, bestand schließlich noch gar kein Bedarf, Milchzucker zu verdauen. Relevant wurde diese Fähigkeit erst mit der Einführung der Milchviehwirtschaft. Dadurch hatten Menschen, die aufgrund einer zufälligen genetischen Veränderung (Mutation) Laktose spalten und damit Milch vertragen konnten, einen Selektionsvorteil. Menschen, die Milch vertrugen, konnten über diese zusätzlich Vitamin D aufnehmen. Damit konnten sie ihre Vitamin-D-Versorgung in Regionen verbessern, in denen die Sonneneinstrahlung zur Deckung des Vitamin-D-Bedarfs insbesondere im Winter nicht reicht.

Entsprechend der frühen Verbreitung der Milchviehhaltung und dem Vorteil hinsichtlich der Vitamin-D-Versorgung sehen wir heute weltweit noch große regionale Unterschiede in der Verbreitung der Laktoseunverträglichkeit. Besonders viele Menschen, nämlich 80–100 %, mit Laktoseintoleranz leben in Südostasien, in der Südhälfte Südamerikas und großen Teilen der Südhälfte Afrikas. In Nordeuropa haben dagegen lediglich 0–15 % der Menschen eine Laktoseintoleranz. Eine Besonderheit bei dieser Verteilung stellen einige afrikanische Nomadenstämme wie die Tuarek und die Massai dar. Während die Laktoseintoleranz sonst in Afrika stark verbreitet ist, kennen diese Milchvieh haltenden und viel Milch trinkenden Stämme quasi keine Laktoseintoleranz. Selbst in Europa ist das Nord-Süd-Gefälle der Laktoseunverträglichkeit deutlich spürbar: In Skandinavien vertragen nur etwa 2 % der Bevölkerung keine Milch, in Sizilien sind es 60 %.

Forschungen der Universität Mainz haben gezeigt, dass die Mutation, die Milchverträglichkeit bedingt, noch nicht sehr alt ist. So vertrug z.B. Ötzi vor 5000 Jahren noch keine Milch, während die genetische Veränderung bei einem vor 1500 Jahren gestorbenen Menschen nachgewiesen werden konnte.

Heute sind es rund 25 % der Menschen, die Milch aufgrund der entsprechenden Mutation lebenslang vertragen, während 75 % der Weltbevölkerung eine Milchzuckerunverträglichkeit haben.

Symptome bei Laktoseintoleranz

Normalerweise wird Laktose im Dünndarm in Glukose und Galaktose gespalten. Geschieht dies z.B. aufgrund eines Laktasemangels nicht, wandert die Laktose rasch in den Dickdarm. Die im Dickdarm angesiedelten Bakterien (Darmflora) wandeln die Laktose nun in kurzkettige Fettsäuren, Milchsäure (Laktat), Kohlendioxid und Wasserstoffgas um. Dabei entstehen Essigsäure (Acetat), Buttersäure (Butyrat) und Proprionat, bei manchen Menschen – je nach Zusammensetzung der Darmflora – auch Methan.

Rund 90 % der betroffenen Patienten zeigen typische Symptome (Laktoseintoleranz) wie:

  • Blähungen (Flatulenz)

  • Durchfall

  • Übelkeit

  • Bauchschmerzen

  • Darmkrämpfe

  • bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auch Erbrechen

  • Die Stühle können voluminös, schaumig oder wässrig sein.

Die Verdauungssymptome treten in der Regel zwischen 15 Minuten und 2 Stunden nach einer laktosehaltigen Mahlzeit auf.

Darüber hinaus können bei einer Laktoseintoleranz auch Symptome außerhalb des Verdauungstraktes wie Müdigkeit, Kopfschmerzen oder Schwindel auftreten.

Bei den 10 % der Patienten, die zwar einen Laktasemangel haben, aber dennoch keine sichtbaren Symptome sprechen Ärzte von Laktosemaldigestion und nicht von Laktoseintoleranz.

[Verwendet wird mitunter auch der Begriff Laktosemalabsorption. Dieser suggeriert, dass Laktose nicht korrekt aufgenommen werden könnte. Das ist jedoch etwas irreführend, weil Laktose nie direkt im Darm aufgenommen wird. Sie muss immer erst von der Laktase in Glukose und Galaktose gespalten werden, bevor diese Substanzen dann resorbiert werden können. Daher bevorzugen wir den korrekteren Begriff Laktosemaldigestion, der sich auf den gestörten Abbau des Milchzuckers durch die Laktase bezieht.]

Nicht selten haben Patienten mit einer Laktoseintoleranz zusätzlich noch eine Fruktoseintoleranz oder andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten (s. Diagnose). In diesen Fällen können noch weitere Symptome hinzukommen.

Diagnose: Test auf Laktoseintoleranz und andere Störungen

Der wichtigste Test zum Nachweis einer Laktoseintoleranz ist der H2-Atemgastest, mit dem sich der beim bakteriellen Laktoseabbau entstehende Wasserstoff nachweisen lässt. Richtig vorbereitet und durchgeführt liefert der Laktose-H2-Atemtest recht verlässliche Ergebnisse. Beim Laktose-H2-Atemtest wird – nach einer Fastenperiode – eine definierte Menge Laktose aufgenommen und anschließend in bestimmten Zeitintervallen die Wasserstoff (H2)-Ausscheidung über die Ausatemluft gemessen. Je mehr H2 gebildet wird, umso mehr Laktose wird nicht ordnungsgemäß durch Laktase gespalten, sondern durch Bakterien verstoffwechselt. Ein früher Anstieg des abgeatmeten Wasserstoffs (15 bis 30 min nach Beginn der Messung) deutet dabei auf eine Störung der Darmflora (bacterial overgrowth, s.o.) als Ursache für den vermehrten bakteriellen Abbau der Laktose hin.

Bei einer Laktoseintoleranz sollte in Rahmen der Diagnose noch geklärt werden, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Laktoseintoleranz handelt, sprich, ob andere Erkrankungen hinter der Laktoseintoleranz stecken.

Ursache für eine Schädigung des Dünndarms mit daraus resultierender verringerter Laktaseaktivität kann z.B. eine Infektion oder eine Entzündung des Dünndarms sein:

  • infektiöse Darmentzündung (z.B. Giardiasis)
  • Störungen der Darmschleimhaut, z.B. Zöliakie
  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen, insbesondere M. Crohn
  • durch Medikamente oder Strahlentherapie hervorgerufene Darmentzündung

In solchen speziellen Fällen können unter Umständen weitere diagnostische Verfahren wie eine Dünndarmbiopsie hinzugezogen werden.

Allein aufgrund der Symptome lässt sich sicher keine Laktoseintoleranz diagnostizieren. Dafür sind die auftretenden Beschwerden wie Durchfall und Blähungen viel zu unspezifisch. Entsprechend müssen auch andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abgegrenzt werden. Dazu gehören insbesondere andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten (z.B. gegenüber Sorbitol, Mannitol, Fruktose) oder Nebenwirkungen von Medikamenten. Interessanterweise scheinen Patienten mit einer Laktoseintoleranz öfter zusätzlich unter einer Sorbitol-, Xylit- und/oder Fruktoseintoleranz zu leiden. Dies sollte im Rahmen der Diagnose mit abgeklärt werden.

Außerdem ist die Laktoseintoleranz von anderen Beschwerden abzugrenzen, die ebenfalls beim Trinken von Milch oder dem Verzehr von Milchprodukten auftreten können, die aber nichts mit dem Milchzucker zu tun haben. Dazu gehört insbesondere die Kuhmilchallergie, aber auch vorübergehende Unverträglichkeiten. Während bei einer Laktoseunverträglichkeit, die Verwertung von Laktose eingeschränkt ist, werden bei der Kuhmilchallergie in der Regel Abwehrstoffe (Antikörper) gegen in der Kuhmilch enthaltene Eiweiße wie Kasein und Laktalbumin gebildet.

Ernährung und Therapie bei Laktoseintoleranz

Wenn die Laktoseverwertung gestört ist (Maldigestion), sollte möglichst der Darm bzw. die Darmflora unterstützt werden.

In den meisten Fällen reicht es bei einer Laktoseintoleranz, wenn einfach weniger Laktose gegessen und getrunken wird. Das gelingt z.B., indem man weniger Milchprodukte zu sich nimmt oder laktosefreie Produkte kauft. Ein vollständiger Verzicht auf laktosehaltige Produkte ist in der Regel nicht nötig.

Je nach Ausprägung der Laktoseintoleranz kann es auch helfen, auf laktosearme Käsesorten auszuweichen. Entsprechend des in Südeuropa stärker verbreiteten Laktasemangels, werden viele typische südländische Käsesorten traditionell so hergestellt, dass die enthaltene Laktose im Laufe des Herstellungsprozesses weitgehend abgebaut wird. Das gilt z.B. für griechischen Feta-Käse, Parmesan und Mozzarella. Auch in der Türkei hergestellter Kefir oder Joghurt sind in der Regel laktosearm und können daher Teil einer laktosearmen Ernährung sein. Fast laktosefrei sind auch Butter, Brie mit 50 % und Camembert mit 45 % Fettanteil. Auch Hart- und Schnittkäse ist oft gut verträglich.

Laktosereich sind dagegen Milch (Vollmilch, Magermilch, Kondensmilch), Molke(-pulver), Magermilchpulver und Eiscreme. Bei letzterer bieten sich milchfreie Sorbets als Alternative für eine laktosearme Ernährung an.

In Fällen, in denen ein Laktasemangel für die Laktoseintoleranz verantwortlich ist, kann ggf. die Einnahme von Laktase helfen, wenn einmal größere Mengen aufgenommen werden sollen als vertragen werden.

Auch bei der Therapie ist es wichtig, eine Laktoseintoleranz von einer Kuhmilchallergie abzugrenzen. Während es bei der Laktoseintoleranz in der Regel reicht, die Milchmenge zu reduzieren, kann bei einer ausgeprägten Allergie ein vollständiger (ggf. auch zeitweiser) Verzicht auf Milch und Milchprodukte nötig sein.

Laktoseintoleranz auf Reisen

Hin und wieder berichten Patienten mit Laktoseintoleranz, dass sie im Urlaub weniger oder sogar gar keine Beschwerden haben. Dann kommt mitunter der Verdacht auf, dass die Verdauungsbeschwerden eher psychisch bedingt sind und doch keine Laktoseintoleranz dahinter steckt. Der Grund kann aber auch einfach eine andere Ernährung sein. So ist die Küche in südlichen Ländern oft besser an die Laktoseintoleranz angepasst. Zugleich kann sich im Urlaub auch die Darmflora durch die andere Ernährung so verändern, dass der Milchzucker anders verstoffwechselt wird und entsprechend andere Endprodukte entstehen.

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